Nuevas Terapias efectivas locales en tratamiento psoriasis

Traduccion 30/06/2011

http://www.medscape.com/viewarticle/742543_3

Traduccion de Medscape for professional Pharmacist

Terapias tópicas efectivas en el tratamiento de la psoriasis: Opciones de tratamiento tópico

Opciones de tratamiento tópico

Los corticosteroides

Durante décadas, los corticosteroides tópicos, especialmente los esteroides de alta potencia, han sido el pilar en el tratamiento tópico de la psoriasis. Su eficacia puede atribuirse a varios mecanismos de acción, incluidos los efectos anti-inflamatorios, inmunosupresores y antiproliferativos. En la elección de una potencia adecuada con corticosteroides y su vehículo, la gravedad de la enfermedad, el lugar a tratar, y la preferencia del paciente debe ser considerado. Pacientes con psoriasis en placas gruesas, crónicas a menudo requieren tratamiento con los corticoides de mayor potencia. Los esteroides son también los mandantes de excelente compuesto con otros agentes antipsoriática eficaces, tales como el ácido salicílico y el licor carbónico detergens (LCD).

Derivados de la vitamina D3

Análogos de la vitamina D se sabe que juegan un papel importante en el tratamiento de la psoriasis en placa crónica a través de la estimulación de la diferenciación celular, la inhibición de la proliferación y el descubrimiento immunomodulation.Their fue motivada por la realización que la administración oral de vitamina D tenían un efecto terapéutico sobre las placas psoriásicas. Sin embargo, los padres de vitamina D3 podría no ser adecuado para el tratamiento de la psoriasis, debido a la posibilidad de hipercalcemia. Por lo tanto, varios análogos de la vitamina D3 se han desarrollado para el tratamiento de la psoriasis. Análogos de la vitamina D, como el calcipotriol y calcitriol, inhibe la proliferación de los corneocitos y estimular la diferenciación in vitro de corneocitos. Además, estos análogos tienen sólo un efecto mínimo en los niveles de calcio y la excreción de calcio.

Alquitrán

El alquitrán de hulla se ha utilizado desde la antigüedad para el tratamiento de diversas enfermedades de la piel, y su utilidad para el tratamiento de la psoriasis se remonta a unos 100 años. Aunque el mecanismo de acción de alquitrán de hulla no se entiende bien, se sabe para suprimir la síntesis de ADN mediante la disminución del índice mitótico de etiquetado keratinocytes.6 Hay muchas fórmulas de alquitrán de hulla existen, sin embargo, estos productos carecen de aceptación entre los pacientes debido a la falta de elegancia estética, incluida la manchas de la ropa y un olor a alquitrán potente que está presente en casi todos los productos. Otros efectos adversos potenciales incluyen dermatitis de contacto irritativa, foliculitis, y fotosensibilidad a la luz ultravioleta.

Los retinoides

Los retinoides son un tipo de fármaco único dentro del arsenal terapéutico de los tratamientos antipsoriática, que está ampliamente dominado por inmunomodulador y terapias. El mecanismo de acción de los retinoides en la psoriasis pueden incluir la supresión directa de la inflamación, así como la inhibición de la proliferación y normalización de la diferenciación en la capa epidérmica. [El retinoide tópico aprobado para la psoriasis es el tazaroteno, y está disponible como un gel o crema en 0,05% y el 0,1% formulaciones.

Inhibidores de la calcineurina

Existen dos preparaciones tópicas de inhibidores de la calcineurina: pomada de tacrolimus (0,03% y 0,1%) y la crema de pimecrolimus (1,0%). Las pruebas iniciales indicaron la eficacia del tratamiento en pacientes con psoriasis cuando se utiliza en la oclusión. Por lo tanto, llevó a la creencia de que la penetración de los inhibidores de la calcineurina tópicos en gruesas placas de psoriasis fue limitado. En consecuencia, tacrolimus y pimecrolimus han sido utilizados en las áreas de la piel donde se ha mejorado una mayor penetración de actualidad, como la flexión de la piel o la cara. [7] Los principales efectos secundarios de los inhibidores de la calcineurina en algunos pacientes una sensación de ardor y prurito con tratamientos iniciales , sin embargo, el malestar general, disminuye con el uso continuo.

Opciones de tratamiento tópico más reciente

Calcipotriol + Betametasona Dipropionato Gel (Xamiol ® / Taclonex ® del cuero cabelludo)

Xamiol ® es un gel lipofílico que está especialmente formulado para el cuero cabelludo y contiene los ingredientes activos calcipotriol 0,005% y dipropionato de betametasona al 0,05%. Calcipotriol] se une a la intracelular del receptor de vitamina D, formando una unidad heterodímero. Estas unidades migran al núcleo, donde se unen el elemento de respuesta de la vitamina D, que regula directamente los genes implicados en la proliferación epidérmica, la inflamación y la queratinización.

Dipropionato de betametasona es un esteroide tópico potente que se une a los receptores de glucocorticoides en el citoplasma, luego rápidamente se transloca al núcleo donde se inhiben o estimulan los genes que regulan la inflamación. Como resultado, la producción de citoquinas (como la interleucina-1 y la interleucina-8, factor de necrosis tumoral alfa y el interferón gamma) se inhiben, y el óxido nítrico, prostaglandinas, leucotrienos y los niveles de reducción son. Tanto la vitamina D y corticosteroides puede aumentar el número de células T reguladoras que se ven disminuidos en la piel psoriásica.

Un estudio que comparó Xamiol ® con Dovonex ® / Daivonex (calcipotriol / calcipotrieno solo) demostró que la proporción de pacientes con "claro" o "mínima" la enfermedad en la semana 8 fue significativamente mayor en el grupo de Xamiol ® (68,6%) en comparación con el Dovonex ® grupo (31,4%, p <0,001). Además, la tasa de mejoría fue más rápida y los eventos adversos fue menor con Xamiol ®.

Un segundo estudio evaluó la eficacia clínica del tratamiento del cuero cabelludo de dos compuestos (Xamiol ®) después de sólo 1 semana de tratamiento. El porcentaje de pacientes que habían "ausente" o "muy leve la enfermedad (según la Evaluación Global del Investigador) después de 1 semana de tratamiento fue significativamente mayor con la formulación del cuero cabelludo de dos compuestos (30,6%) en comparación con la betametasona (24,1%, p < 0,001), el calcipotriol (10,0%, p <0,001), o el vehículo (6,9%, P <0,001) .10 Los resultados mostraron que la formulación de dos compuestos demostraron una eficacia significativa en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo después de un periodo de 1 semana, con un rápido inicio del efecto, que cualquiera de los componentes individuales en el mismo vehículo.

Calcitriol ungüento (Silkis ® / Vectical)

Tópica de vitamina D moduladores están entre los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la psoriasis. Calcitriol 3 mg / g pomada es un sintético análogo de vitamina D tópica considera tan eficaz como otros análogos de vitamina D, calcitriol, pero tiene la ventaja de una mayor tolerancia en las regiones sensibles, tales como la cara, cuero cabelludo, y postauricular y areas.The flexión uso de un análogo de la vitamina D3 tolerable en zonas de piel sensible puede reducir al mínimo la necesidad de corticosteroides y permitir una mejor individualización en el desarrollo de un régimen de gestión de la psoriasis.

Ungüento de calcitriol ha sido ampliamente evaluado para el tratamiento de las enfermedades crónicas psoriasis tipo placa y se ha demostrado para ser eficaz, seguro y bien tolerado en una serie de corto plazo y largo plazo, los estudios clínicos trials.Pharmacokinetic en pacientes con psoriasis y sujetos de control sanos han demostrado que el calcitriol ungüento tópico produce poca absorción sistémica del fármaco y no dar lugar a hipercalcemia sistémica, incluso cuando se aplica a aproximadamente un tercio de la superficie corporal.

En dos estudios aleatorizados, doble ciego, los ensayos clínicos, dos veces al día la aplicación de ungüento de calcitriol durante 8 semanas produjo una compensación o psoriasis mínima residual en aproximadamente el 34% de los pacientes, en comparación con el 12% al 22,5% de los pacientes tratados con el ungüento del vehículo. El ungüento de calcitriol ha demostrado tener un perfil de seguridad comparable al local de su vehículo. Relacionados con el tratamiento de efectos secundarios fueron relativamente menores e incluyeron eritema, prurito y malestar general de la piel.

En otro estudio, los pacientes que recibieron calcitriol ungüento mostraron mejoría en los síntomas de psoriasis que era similar a la betametasona corticosteroide propionato, pero eran mucho menos propensos a tener una recaída 8 semanas después de la interrupción del tratamiento.

Clobetasol propionato de spray 0,05% y el champú (Clobex ®)

Corticosteroides tópicos son los tratamientos para la psoriasis más ampliamente utilizados y nuevas formulaciones proporcionan opciones eficaces, seguros y tolerables que pueden aumentar la satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento. A pesar de hidratación de la piel es a menudo descrito como un beneficio importante de ungüentos, la evidencia disponible sugiere que la reducción de la inflamación alcanzado con el agente anti-inflammator y es el factor clave que impulsa los resultados de mejora, de tal manera que los nuevos propionato de clobetasol (CP) formulaciones son casi iguales en la eficacia de los ungüentos y las formulaciones convencionales de crema en la configuración de ensayos clínicos.

Todas las formulaciones de clobetasol propionato de nuevos tópicos de compensación o de producir cerca de despeje de la psoriasis para una gran proporción de pacientes dentro de 2-4 semanas, con la respuesta, seguridad y tolerabilidad tasas que son al menos comparables a los observados con mayor ungüentos propionato de clobetasol tópico y cremas. CP spray es la única formulación de propionato de clobetasol 0,05% actualmente aprobado para un máximo de 4 semanas de tratamiento en pacientes con moderada a severa psoriasis en placas, cuya relación riesgo / beneficio apoya el adicional de 2 semanas de tratamiento. Estudios previos han indicado que el adicional de 2 semanas de tratamiento con CP spray aumentado considerablemente la eficacia sin afectar negativamente al perfil de seguridad de la droga [15].

El spray CP puede tener un papel importante en el tratamiento de grandes áreas de piel afectada (hasta el 15-20% de superficie corporal), ampliando la gama de tratamientos tópicos para pacientes con psoriasis. CP spray también produjo mayores mejorías en la calidad de vida (DLQI) marca al final del tratamiento, en comparación con otras formulaciones.

CP champú 0,05% también es eficaz y seguro para la gestión de shampoo moderado psoriasis.CP cuero cabelludo efectivamente ayuda a prevenir la recaída de la psoriasis del cuero cabelludo y la formulación de champú de contacto corto de propionato de clobetasol puede ser utilizado por períodos prolongados sin ocasionar notables secundarios efectos. Este tratamiento también conduce a la satisfacción del paciente, lo que puede aumentar la adherencia y dar lugar a una eficacia aún mayor tratamiento en general.

Espumas de esteroides

Preparaciones de esteroides son nuevas formulaciones de espuma que ofrecen comúnmente prescritos los corticoides tópicos en un vehículo de bajo residuo A pesar de la disponibilidad de numerosos agentes tópicos para el tratamiento de la psoriasis relativamente localizado, los pacientes suelen estar insatisfechos debido a la falta de eficacia y la dificultad en el uso de los tratamientos prescritos. El cumplimiento del paciente es informado de que baja en la población psoriásica (aproximadamente el 40% de incumplimiento), la razón más mencionada por los pacientes es que el tratamiento interfiere con su estilo de vida o que requieren importantes cambios de comportamiento [18].

Formulaciones de espuma de esteroides ofrecen ventajas sobre los tradicionales vehículos de cosméticos tópicos (pomadas y cremas), incluyendo variables de calidad de vida, como mínimo residuo después de la aplicación, de secado rápido, facilidad de aplicación, y la falta de fragancia. Otros hallazgos fueron que los pacientes que utilizaron preparaciones de espuma pasaban menos tiempo de aplicar el medicamento en comparación con otros medicamentos tópicos. Además, no hubo diferencia significativa en el costo se encuentra entre la espuma y crema / solución después de controlar por área de superficie corporal [18].

En estudios preliminares, las espumas de esteroides han demostrado ser vehículos de tratamiento más eficaz mediante la demostración de una penetración más rápida y mayor absorción total de los modos de suministro convencional (es decir, las lociones y cremas). [17] Estas ventajas pueden conducir a un mejor cumplimiento y eficacia de los el tratamiento. Los más frecuentes eventos adversos con los preparativos de espuma de esteroides son el lugar de aplicación, reacciones, tales como ardor, escozor o picazón. Sin embargo, el etanol libre de formulaciones de espuma de esteroides también se están desarrollando para reducir al mínimo estos efectos secundarios [18].

Tratamiento topico

Tratamiento tópico

Dra Verónica Sanmartín. Médico Adjunto de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Dr Josep M Casanova. Jefe de la Unidad de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Prof titular de Dermatología. Universitat de Lleida (actualizado junio de 2010)

La terapia tópica sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de la psoriasis. Está especialmente indicada cuando la enfermedad afecta menos del 5% de la superficie corporal (psoriasis leve) y como tratamiento coadyuvante en pacientes con psoriasis moderada o grave asociados a fototerapia o a tratamientos sistémicos (1). Disponemos de múltiples cremas, pomadas y lociones comerciales y fórmulas magistrales diversas que hacen que el tratamiento tópico de la psoriasis parezca sumamente complejo, aunque todos ellos pueden resumirse en seis principios activos: alquitranes, antralina, corticoides, derivados de la vitamina D, retinoides tópicos e inhibidores de la calcineurina. Fármaco Efectividad Efectos secundarios Alquitranes Moderada. Experiencia prolongada. Pacientes ingresados y centros de día. Eficacia muy alta en psoriasis moderada-grave combinados con UVB (método de Goeckerman) Mal olor. Tiñe la piel y la ropa. Fototoxicidad. Baja adherencia Antralina Elevada. Experiencia prolongada. Pacientes ingresados y centros de día. Eficacia muy alta en psoriasis moderada-grave combinados con UVB (método de Ingram) Irritación cutánea. Evitar que toque los ojos. Tiñe la piel y la ropa. Baja adherencia. Corticoides Muy alta, en especial con corticoides superpotentes. Utilizar por períodos cortos de tiempo y luego pasar a tratamiento intermitente. No sobrepasar 50 gr/semana. No aplicar en más del 10% de la superficie corporal Recidiva precoz. Pérdida progresiva de la eficacia (resistencia). Atrofia cutánea. Supresión suprarrenal. Evitar su uso a largo plazo. Efecto rebote Análogos de la vitamina D Moderada Alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico a dosis elevadas. Irritación facial. Derivados sintéticos de la vitamina A (Tazaroteno) Moderada Irritación. Teratogenicidad si se aplica en más del 20% de la superficie corporal Inhibidores de la calcineurina Moderada en la psoriasis de la cara y de los pliegues. Nula en otras localizaciones Inmunosupresión local (preocupación acerca de herpes diseminado y cáncer cutáneo) Hasta hace unos años los ejes centrales del tratamiento tópico de la psoriasis eran los alquitranes y la antralina, pero hoy en día los pacientes prefieren terapias más confortables y fáciles de aplicar como los corticoides potentes o los derivados de la vitamina D. Como norma, es preferible utilizar medicamentos con un solo principio activo, más aún cuando prescribamos una fórmula magistral, para evitar interacciones no deseadas. También se recomienda comenzar con monoterapia, cambiando a otro principio activo si no se consiguen resultados en 1-2 meses. Ésto permite reservar fármacos alternativos y realizar un tratamiento rotatorio, lo que reduce la taquifilaxia y los efectos secundarios locales.

Excipientes La elección del excipiente es tan importante como la del el principio activo. El uso del vehículo adecuado puede mejorar la adherencia del paciente al tratamiento e incluso mejorar la eficacia terapéutica del fármaco en una determinada localización. En la cara y en los pliegues son preferibles las cremas, las pomadas serán útiles para zonas de piel gruesa como palmas, plantas, codos y rodillas. Las lociones y los geles son el vehículo ideal para la psoriasis del cuero cabelludo. Principios activos 1. Hidratantes y queratolíticos Las cremas hidratantes son la base de cualquier tratamiento ya que forman una capa grasa que evita la pérdida de agua, reblandecen el estrato córneo, reducen la hiperqueratosis y mejoran la elasticidad de la piel. La vaselina es el vehículo más graso y por lo tanto el más hidratante. En caso de una hiperqueratosis marcada se pueden añadir queratolíticos a la vaselina como la urea o el ácido salicílico. 2. Alquitranes Los alquitranes y sus derivados purificados se obtienen de la destilación de la hulla y de la madera. Están formados por más de 10.000 componentes, entre los que destacan los hidrocarburos aromáticos policíclicos (bencenos, naftalenos, cresoles y fenoles) (2,3). Por su efectividad contrastada siguen siendo una de las alternativas terapéuticas en la psoriasis. Parece que actúan como antimitóticos sobre el DNA de los queratinocitos, con lo que reducen la hiperplasia epidérmica y por otra parte modulan eventos inflamatorios en la psoriasis. Además poseen propiedades fotodinámicas y fototóxicas que son aprovechadas en el método de Goerckman o bien el los baños de sol. Una de sus principales ventajas que aportan es que una vez obtenido el blanqueamiento, la recidiva de las lesiones suele ser más tardía que con los corticoides y no tienen efecto rebote. Pueden usarse solos, combinados con UVB o como coadyuvantes de tratamientos sistémicos. Su principal indicación es la psoriasis crónica en placas no muy extensa. En las lesiones muy hiperqueratósicas se pueden asociar a ácido salicílico, y, aplicados en cura oclusiva, son uno de los tratamientos más efectivos para la psoriasis palmoplantar (4). Sin embargo, son ligeramente irritantes por lo que no deben usarse en una psoriasis eritrodérmica o pustulosa. A pesar de la enorme experiencia con alquitranes en el tratamiento de la psoriasis, existen pocos estudios comparativos y controlados con placebo que sustenten la eficacia y seguridad de los mismos. Fórmulas magistrales de alquitrán a) Psoriasis vulgar Dp/ Brea de hulla 2% Acido salicílico 0.5-2% (según hiperqueratosis) en vaselina c.s.p. b) Psoriasis de la cara i de los pliegues Dp/ Brea de hulla 0.5-1% en ungüento hidrófilo c.s.p. (preparar como emulsión fluida) c) Psoriasis palmoplantar Dp/ Brea de hulla 2-5% Acido salicílico 2-5% (según hiperqueratosis) en vaselina o en ungüento hidrófilo c.s.p. d) Psoriasis del cuero cabelludo y falsa tiña amiantácea Dp/ Brea de hulla 2% Acido salicílico 2-5% (según hiperqueratosis) en ungüento hidrófilo c.s.p. (preparar como emulsión fluida) Crema de Darier Dp/ Vaselina 30g Lanolina 30g Aceite de enebro 30g Resorcina 3-9% ácido salicílico 3-9% (según hiperqueratosis) Fórmula “5-10-20” Dp/ Acido salicílico 5% Azufre 10% Aceite de enebro 20% en ungüento hidrófilo c.s.p. (preparar como emulsión fluida) Forma de aplicación del alquitrán -Aplicar sobre las lesiones por la noche -En el cuerpo utilizar un pijama viejo y sábanas viejas -En las manos utilizar guantes de plástico -En el cuero cabelludo humedecer el pelo y separarlo a rayas con un peine de púas anchas, para aplicarlo por la noche sobre las placas y dormir con un gorro de baño -Lavar bien por la mañana con abundante agua y jabón -El alquitrán es fototóxico. Evitar el sol durante las 24 horas que siguen a la aplicación de la pomada El método Goeckerman que consiste en la aplicación de la pomada de alquitrán por la noche y la exposición a radiación UVB por la mañana. Con este método se consigue el blanqueamiento de la psoriasis en 1.5-2 meses (18-24 sesiones). Está indicado en casos de psoriasis moderada-grave, siendo considerado, junto con el re-PUVA, uno de los mejores tratamientos en este tipo de pacientes, según un meta-análisis realizado por un grupo de expertos en 2007 (5). Con cualquiera de estos 2 métodos se consigue el PASI-75 a las 12 semanas en cerca del 100% de los pacientes, con un buen perfil de seguridad. Según estos autores, en segundo lugar se situaba la ciclosporina (PASI-75, 78.2-80.3%). El problema principal es su aceptabilidad por parte de los enfermos (y sus familiares) porque huele mal, manchan la piel y la ropa e irritan la piel. Además pueden causar foliculitis y son muy fototóxicos por lo que se debe evitar el contacto con el sol durante las 24 horas siguiente a la aplicación. También pueden causar broncoconstricción en pacientes asmáticos. Varios estudios han demostrado que la exposición a alquitrán en el trabajo aumenta el riesgo de cáncer de piel, de escroto o de pulmón y que en roedores pueden ser cancerígenos por su contenido en hidrocarburos aromáticos policíclicos, pero no se ha comprobado en la práctica un aumento de la incidencia de cáncer cutáneo en pacientes con psoriasis expuestos exclusivamente al tratamiento con brea de hulla (6), aunque en pacientes tratados con PUVA pudieran actuar como cocarcinogénicos (7).

3. Antralina (ditranol o cignolina) Como los alquitranes, la antralina es otro de los tratamientos clásicos de baja aceptación por los pacientes, pero su efectividad hace que siga siendo uno de los fármacos tópicos más utilizado en centros especializados (8). Inhibe la síntesis de DNA mitocondrial y la proliferación epidérmica y alarga el tiempo de diferenciación de los queratinocitos. Su efectividad clínica se basa en la producción de radicales superoxido, responsables al mismo tiempo de la irritación cutánea. La antralina es la base del método de Ingram, consistente en aplicar la pasta de antralina por la noche, con el paciente ingresado, y exponerle por la mañana a fototerapia UVB. Los pacientes se aplican la pasta de antralina antes de acostarse, empezando a concentraciones del 0.1-0.2% en las áreas de piel fina, según el fototipo, y del 0.3 al 0.5% en zonas de piel gruesa. Con esta pauta, se obtiene una reducción del PASI del 83% como promedio a los 3 meses (9). Una vez conseguido el blanqueamiento, el tratamiento se suspende o se aplica una o dos veces por semana como mantenimiento. La antralina en crema lavable también es muy efectiva en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. Fórmulas magistrales de antralina a) Psoriasis vulgar Dp/ Antralina 0.1-0.2% Acido salicílico 0.5-2% (según hiperqueratosis) Parafina dura 5% en Pasta Lassar USP c.s.p. (para aplicar durante toda la noche con el paciente ingresado o durante 3 horas en un hospital de día) Dp/ Antralina 0.3-1% Acido salicílico 0.5-2% (según hiperqueratosis) en vaselina c.s.p. (para tratamiento de contacto corto, “SCT” de 10 a 30') b) Psoriasis de la cara y de los pliegues Dp/ Antralina 0.1% Acido salicílico 0.5% en emulsión emoliente O/W o en ungüento hidrófilo c.s.p. (preparar como emulsión fluida) (para tratamiento de contacto corto, “SCT” de 10 a 30') c) Psoriasis del cuero cabelludo y falsa tiña amiantácea Dp/ Antralina (ditranol) 0.5% Acido salicílico 2-3% (según hiperqueratosis) Lauril sulfato sódico 2% Alcohol cetílico 22% Aceite mineral c.s.p. (para tratamiento de contacto corto, “SCT” de 10 a 30') Aplicación de la antralina 1. Aplicar una fina capa de pomada sobre las lesiones de psoriasis -Durante 30 minutos (SCT) -Durante 3 horas (hospital de día) -Durante toda la noche (en pacientes ingresados en el hospital o en el domicilio del paciente -En los pliegues y en la cara es preferible aplicarla en forma de crema, empezar al 0.1-0.2% y no sobrepasar el 0.5% y dejar actuar durante un máximo de 20-30 minutos -En el cuero cabelludo, humedecerlo previamente con agua y separar el pelo a rayas con un peine de púas anchas, para mejorar la aplicación de la pomada sobre las placas, empezar al 0.5% y dejar actuar 20-30 minutos y lavar bien con un champú de alquitrán r la pomada entre las rayas, sobre las placas. 2. Evitar el contacto con la piel sana y con la piel fina de la cara (en especial los párpados) y los pliegues 3. La antralina produce una mancha permanente. Evitar el contacto innecesario con ropa u otros objetos. 4. Si se aplica en el domicilio toda la noche, usar pijamas y sábanas viejas (si la pomada se aplica en las manos, cubrir con guantes de plástico para evitar que toque inadvertidamente en otras localizaciones) 5. Transcurrido el tiempo de aplicación, retirar con aceite y con agua y jabón en la ducha para que no queden restos 6. Incrementar progresivamente la concentración según tolerancia y eficacia (doblar cada 7-15 días hasta un máximo de 2-4%) 7. En caso de irritación leve no incrementar la concentración de antralina. En caso de irritación moderada suspender el tratamiento durante 3-4 días y reiniciarlo con una concentración inmediatamente inferior. En caso de irritación intensa (edema, quemazón importante) acudir al médico 8. Es normal que al cabo de unos días de aplicación aparezca una mancha oscura alrededor de las placas. Suele ser un buen signo porque a los pocos días la lesión empieza a blanquearse por el centro. Suele desaparecer a los 15-20 días de suspender el tratamiento Al comprobarse que la mayor parte de la antralina se absorbía durante la primera hora, se instauró la terapia de contacto corto (short contact therapy, SCT), más aceptable para el paciente. Con este método se utilizan concentraciones iniciales elevadas, del 0.5-2%, y un tiempo de aplicación de unos 10 minutos al comienzo, que se alarga según la tolerancia del paciente hasta alcanzar los 30-60 minutos (10). Con este método se consigue una mejora del 75% del PASI inicial (PASI-75) por el 66% de los pacientes a las 12 semanas (11) y que el 75% de los pacientes obtengan el PASI-90 (mejoría del 90%) en unas 14 semanas. La eficacia del tratamiento con antralina aumenta cuando se realiza en el hospital de día (12), ya que depende en gran medida de la experiencia del personal de enfermería y su capacidad de ajustar correctamente las concentraciones de forma individualizada y de instruir a los pacientes sobre la irritación que produce. La aplicación de antralina durante toda la noche en pacientes ingresados se ha comparado con la SCT (con instrucciones por escrito) y con la fototerapia UVB (9,13). Con la pauta clásica alcanzaron el PASI 75 el 81% de los pacientes, con SCT el 66% y con UVB el 61%. En otro ensayo controlado y multicéntrico la antralina se comparó con el calcipotriol, en un hospital de día, comprobándose que la antralina era más efectiva (reducción media del PASI del 63,6% frente al 57,0% del calcipotriol) (14). Una de las principales ventajas de la antralina es que no causa taquifilaxia ni efecto rebote y que las remisiones son más prolongadas que con los corticoides. Las remisiones con el tratamiento estándar durante toda la noche, con el paciente ingresado, son de 211 días como promedio, más prolongadas que las obtenidas con la SCT (160 días), o con UVB (136 días) (15). El principal inconveniente de la antralina es que causa irritación cutánea (eritema, edema y quemazón), especialmente en pacientes de piel clara. Por este motivo no debe aplicarse en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica. Un cierta irritación es necesaria ya que está relacionada con la efectividad. Se produce en alrededor del 70% de los pacientes pero, si se entregan instrucciones por escrito y la individualización de las dosis se ha hecho correctamente, muy pocas veces obliga a suspender el tratamiento. Además, mancha la piel de forma transitoria, y la ropa, el baño y otros objetos de manera permanente. Con antralina no se han detectado efectos secundarios sistémicos a largo plazo. Para mejorar la tolerancia y la adherencia del paciente a este tratamiento, con frecuencia complejo, hemos de explicar con detalle el modo de aplicación y sus efectos secundarios e incluso adjuntar información por escrito, aunque lo ideal es disponer del hospital de día. Su principal indicación es el tratamiento de la psoriasis en placas moderada, antes de iniciar un tratamiento sistémico, aunque también es un tratamiento excelente en la psoriasis localizada, con placas relativamente grandes, empleando la SCT.

4. Corticoides tópicos Son los fármacos más utilizados en la psoriasis debido a su eficacia, rapidez de acción y fácil aplicación. Ejercen su actividad biológica tras unirse a un receptor citoplasmático específico de alta afinidad. Esta unión hace que el receptor se libere de proteínas bloqueantes (heat shock protein 70 y 90 y FκβP 52) y se active. Una vez activados, los receptores se dimerizan y son trasportados pasivamente al núcleo donde activan elementos de transcripción nucleares específicos y de tipo factor-ĸB (16). A nivel celular tienen actividad antiinflamatoria, antiproliferativa e inmunosupresora.que influye sobre el crecimiento, la diferenciación y la función de varios tipos celulares. Actúan sobre las células dendríticas, favorecen la apoptosis de los linfocitos, regulan los receptores toll-like e inhiben la producción de citocinas y la expresión de colagenasa y elastasa. La respuesta depende de su potencia y de su capacidad de penetración en la piel. Penetran más fácilmente en áreas de piel fina como los pliegues o la cara y con más dificultad a través de piel gruesa como palmas y plantas. Según la mayoría de expertos, para alcanzar el blanqueamiento de la psoriasis se necesitan corticoides tópicos potentes como el dipropionato de betametasona al 0.05% cada 12 horas o muy potentes como el propionato de clobetasol al 0.05% una vez al día con los que se consigue la remisión en cerca del 70% de los pacientes a las 3-4 semanas (17). La eficacia se puede prolongar con pautas de mantenimiento de 3-4 días a la semana o bien de fin de semana, con las que podemos mantener al paciente libre de lesiones durante 4-5 meses. El empleo de la cura oclusiva aumenta la penetrabilidad de los corticoides y por tanto la efectividad de los mismos. Classificación de los corticoides tópicos según la potencia Principio activo Potencia baja Hidrocortisona acetato 1% y 2.5% (Lactisona 1% y 2.5% loción®) Fluocortina (Vaspit®) Potencia media Valerato de betametasona 0,05% y 1% (Celestoderm V½ y V®) Acetónido de fluorcinolona 0.01% (Synalar gamma®) Butirato de clobetasona 0,05% (Emovate®) Dipropionato de beclometasona 0,025% (Menaderm simple®) Flupamesona 0.15% (Flutenal®) Acetónido de fluclorolona 0,025% (Cutanit®) Valerato de diflucortolona 0,1% (Claral®) Monohidrato de fluocortolona 0,2% (Ultralan®) Butirato de hidrocortisona 0,1% (Locoid®) Aceponato de hidrocortisona 0,1% (Suniderma®) Potència alta Diacetato de diflorasona 0,05% (Murode®) Halcinónido 0,1% (Halog®) Budesónida 0,025% (Demotest®) Fluocinónido 0,05% (Novoter®) Aceponato de metilprednisolona 0,1% (Adventan®) Furoato de mometasona 0,1% (Elocom®) Prednicarbato 0,25% (Batmen®, Peitel®) Dipropionato de beclometasona 0,1% (Beclosona®) Dipropionato de betametasona 0,05% (Diproderm®) Valerato de diflucortolona 0,3% (Claral forte®) Acetónido de fluocinolona 0,2% (Synalar forte®) Potencia muy alta Clobetasol propionato 0.05 % (Clovate crema®, Decloban ungüento®) Los corticoides son fármacos seguros si se utilizan durante periodos cortos de tiempo. Para reducir los efectos secundarios, se ha de procurar no sobrepasar los 50 gr semanales con un corticoide muy potente (100 gr semanales con uno potente), evitar su uso en niños y ancianos, porque tienen la piel más fina, y no aplicarlos en los pliegues, donde pueden originar estrías permanentes, ni en la cara donde pueden causar atrofia, dermatitis perioral, telangiectasias e hipertricosis, además de poder agravar un acné o una rosácea. Tampoco deben aplicarse en los párpados ya que pueden ocasionar glaucoma y cataratas. Se han asociado también, aunque menos frecuentemente, a hipertricosis, hipopigmentación, equimosis y erupciones acneiformes. Muy rara vez pueden producir una dermatitis alérgica de contacto. Los efectos secundarios sistémicos son excepcionales aunque pueden aparecer si se aplican en más del 10% de la superficie corporal, sobretodo cuando se emplea la cura oclusiva. Entre ellos destacan la supresión del eje hipotálamo-hipofisario, el Cushing iatrogénico, la alcalosis hipopotasémica con el uso de derivados α-fluorados, y la disminución del crecimiento en los niños por cierre precoz epifisario. Ahora bien, los principales inconvenientes de los corticoides tópicos es que la respuesta terapéutica es variable y de corta duración (en muchos casos la psoriasis reaparece antes de que hayan transcurrido 30 días de la supresión del tratamiento), que pueden facilitar que la psoriasis se haga resistente y aparezca taquifilaxia (pérdida de efectividad por su uso continuado como consecuencia de la saturación de receptores específicos) (18), que se produzca un efecto rebote (19) (placas más extensas de las que había antes de iniciarlo) y que la psoriasis se haga más “inestable”. Por todo ello recomendamos utilizarlos con cautela, sin sobrepasar los 50-100 gr semanales ni las 4-8 semanas de tratamiento continuado y cambiar de tratamiento si transcurrido este tiempo no se obtiene una mejoría suficiente.

5. Análogos sintéticos de la vitamina D Actúan al fijarse al receptor de la vitamina D (VDR), formando dímeros con miembros de la superfamilia de receptores nucleares, y se unen a elementos de respuesta a vitamina D (VDREs), lo que da lugar a la activación de genes implicados en la proliferación y la diferenciación epidérmica, la queratinización y la inflamación (20). Los análogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y calcitriol) son unos de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la psoriasis leve/moderada. El primero que se comercializó fue el calcipotriol 50 μg/g. Tiene una potencia antipsoriásica moderada y se aplica 2 veces al día. El máximo efecto se alcanza a las 6 semanas y a los 6 meses se consigue el blanqueamiento del 20% de los pacientes y una mejora significativa de un 60% más (21). En estudios comparativos se ha comprobado que su eficacia es similar a la del alquitrán y a la de los corticoides tópicos de potencia media (22), pero inferior a los de potencia elevada (23) y que produce efectos más persistentes que el dipropionato de betametasona sin que se haya observado taquifilaxia después de la aplicación prolongada. También se ha comparado con antralina en SCT, observándose que el calcipotriol produce una mayor reducción del PASI (24) y mejora la adherencia de los pacientes, y con antralina en el hospital de día, en un estudio de 12 semanas de duración, multicéntrico, randomizado, de grupos paralelos, en el que se demostró que el ditranol es superior al calcipotriol (14). Comparado con otros análogos de la vitamina D, se ha evidenciado que calcipotriol es más efectivo que calcitriol y que tacalcitol (25). En forma de loción a la dosis de 50 μg/ml se utiliza para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. El calcipotriol suele ser bien tolerado. Puede causar una dermatitis irritativa cuando se aplica en los pliegues o en la cara, pero suele ser transitoria en la mayoría de casos. Ahora bien, el principal efecto secundario es la alteración del metabolismo fosfo-cálcico. Puede causar hipercalcemia/hipercalciuria, si se sobrepasan los 100 gr semanales (26), en especial en pacientes con insuficiencia renal, por su menor capacidad para regular la excreción de calcio, o en pacientes con historia previa de hipercalcemia o de litiasis renal, en los que estaría contraindicado. Recientemente se ha comercializado un producto que combina calcipotriol 50 μg/g y un corticoide de potencia elevada, el dipropionato de betametasona 0.05 mg/g. Con esta mezcla se han realizado varios estudios a doble ciego de corta duración (27,28), en los que se constata que con la combinación, aplicada 1 o 2 veces al día, se obtiene una mejoría del PASI del 65.0-74.4% en pacientes con un PASI basal medio de 9.5-10.9, siendo significativamente mejor la combinación que el placebo y que cada uno de sus componentes por separado. En el 10.6% de los pacientes se produjo eritema o prurito lesional o perilesional. Su acción sinérgica se debe al efecto del calcipotriol sobre la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos y el de los corticoides sobre la inflamación. Como sucede con el resto de corticoides potentes, debe evitarse el tratamiento de la cara y los pliegues y no debe usarse en caso de psoriasis inestable, donde pueden causar aún más inflamación. La combinación también se ha probado en forma de loción para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. En un estudio multicéntrico, randomizado, a doble ciego, comparando la combinación (n = 541), frente a dipropionato de betametasona 0.05 mg/g (n = 556), calcipotriol 50 μg/g (n = 272), o vehículo (n = 136), aplicados 1 vez al día, se produjo el blanqueamiento o casi al cabo de 8 semanas de tratamiento en el 71.2% de los pacientes con el compuesto de 2 fármacos, comparado con el 64% con dipropionato de betametasona, el 36.8% con el calcipotriol (p<0.0001), y el 22.8% con el vehículo (p<0.0001) (29). Aunque la combinación aporta las ventajas de los corticoides potentes, también incluye sus inconvenientes, principalmente desarrollo de resistencias y posibilidad de rebote. El segundo análogo de la vitamina D comercializado en nuestro país fue el tacalcitol 4 μg/g (1,24(OH)2D3). Tiene un mecanismo de acción similar al del calcipotriol, mediante la unión al VDR. En forma de pomada parece ser menos efectivo que el calcipotriol cada 12 horas, pero es menos irritante, por lo que puede ponerse en la cara y en los pliegues, y es más cómodo, ya que se aplica cada 24 horas (30). Para evitar la hipercalcemia debe respetarse la norma de no superar un tubo de 50 gr a la semana. En un estudio abierto, multicéntrico, fase IV sobre 157 enfermos con psoriasis en placas que afectaba del 7 al 20% de la superficie corporal, se comprobó que con la pomada de tacalcitol el PASI se redujo en un 67% y el área corporal afectada en un 33% a los 6 meses de tratamiento (31). Es menos efectivo que los corticoides potentes y a largo plazo es un fármaco eficaz y seguro. El tercer análogo es el calcitriol (1-α,25-(OH)2-vitamina D3). En pomada, 3 μg/g, aplicado 2 veces al día, es superior al placebo en el tratamiento de la psoriasis en placas. Su eficacia es similar a la del calcipotriol, con unos índices de blanqueamiento del 48% y una mejoría significativa de otro 41% (32). En un ensayo multicéntrico y randomizado, en el que se incluyeron 258 pacientes, se comprobó que con calcitriol se obtienen resultados similares a los del dipropionato de betametasona al 0.05% (33) (mejoría del 79% con el calcitriol y del 82% con dipropionato de betametasona, respectivamente). En un estudio abierto en el que se incluyeron 253 pacientes que llegaron a ser tratados durante un máximo de 78 semanas, se observó que, en pacientes con psoriasis que afecta del 5 al 35% de la superficie corporal, es un fármaco seguro, sin que se produjeran cambios en la homeostasis del calcio (34).

6. Derivados de la vitamina A (retinoides tópicos, tazaroteno) Los retinoides orales se utilizan cada vez más en el tratamiento del acné y de trastornos de la queratinización congénitos y adquiridos. Por vía oral se utiliza ampliamente en el tratamiento de la psoriasis pero su uso esta restringido por ser altamente teratogénico. También sirven para la quimioprevención del cáncer cutáneo, los linfomas cutáneos de células T y otras neoplasias. El tazaroteno es el primero de una nueva generación de retinoides acetilénicos desarrollado para el tratamiento tópico de la psoriasis en placas leve o moderada (35). Se une específicamente a los receptores RAR-a y RAR-g, con mayor afinidad que la tretinoína, y sufre transactivacion principalmente a través de RAR-γ y RAR-β y menos por RAR-α, pero es inactivo sobre los RXRs. Se ha comprobado que es capaz de aumentar la expresión de tres genes: TIG-1 (tazarotene-induced gene-1), TIG-2, y TIG-3, que probablemente son los responsables de su efecto antiproliferativo (36). La célula diana del tazaroteno es el queratinocito, siendo capaz de reducir la expresión de marcadores de diferenciación y de proliferación de los mismos, aunque también puede modular la inflamación. En varios estudios multicéntricos se ha comprobado que el tazaroteno en gel al 0.05 o al 0.1%, aplicado una o dos veces al día, es efectivo como monoterapia y que su acción es rápida y duradera ya que la mejoría se aprecia al cabo de una semana y se mantiene hasta 12 semanas después de suspenderlo (37). En otro estudio se demostró que la eficacia de una sola aplicación diaria de tazaroteno al 0.05 o al 0.1% resulta similar a la obtenida por una crema de fluocinónido al 0.05% dos veces al día, si bien el corticoide controlaba más rápido el eritema (38). La efectividad y la tolerancia mejoran cuando se combina el tazaroteno con un corticoide tópico de potencia media o alta (39). En un 20-40% de los casos puede causar irritación local leve-moderada, con eritema, prurito, quemazón y descamación (40). No se ha apreciado que su aplicación tópica produzca mutagenicidad, carcinogenicidad ni teratogenicidad, aunque puede ser teratogénico si se aplica en más del 20% de la superficie corporal. En los ensayos con voluntarios se demostró que no era sensibilizante ni producía reacciones fototóxicas ni fotoalérgicas.

7. Inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) Los ITC son macrólidos inmunosupresores que se utilizan en el tratamiento de la dermatitis atópica. Inhiben la activación de las células T bloqueando la defosforilación del factor NF-AT celular (nuclear factor of activated T cells) y la transcripción de varios genes de citocinas. Interfieren la función de las células de Langerhans, los basófilos y los mastocitos (41). El tacrolimus, además, inhibe la hiperproliferación de los queratinocitos y la expresión de HLA-DR en las lesiones de psoriasis. En España se han comercializado hasta el momento dos ITC el tacrolimus en pomada al 0.1 y 0.3% y el pimecrolimus en crema al 1%. Por lo general tienen una acción rápida y son seguros tanto en niños como en adultos. Por su acción inmunosupresora se ha visto que también son efectivos en el tratamiento del eczema seborreico, la dermatitis alérgica de contacto y otros eczemas de las manos, el liquen plano, el lupus eritematoso de la cara, algunas dermatosis ampollosas autoinmunes, el vitiligo, la alopecia areata y el pioderma gangrenoso. En la psoriasis únicamente son efectivos en el tratamiento de las lesiones de la cara y de los pliegues, como se ha puesto de manifiesto en dos estudios aleatorizados y a doble ciego, controlados con placebo. En uno de ellos Lebwohl y cols (42) demostraron una marcada mejoría en el 66.7% (36.8% con el vehículo). En otro estudio de similares características, sobre 57 pacientes con psoriasis de los pliegues, la crema de pimecrolimus produjo mejoría en el 71% de los pacientes (20.7% con el vehículo) (43). El tacrolimus se ha comparado con calcitriol observándose que el tacrolimus es más efectivo (44). Algunos expertos proponen en la psoriasis facial e invertida un tratamiento intermitente o de rescate con corticoides tópicos durante períodos cortos de tiempo y realizar el mantenimiento con agentes menos potentes como el tacrolimus, el pimecrolimus o el calcipotriol, teniendo en cuenta los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides tópicos. En cuanto a sus efectos secundarios, los ITC causan quemazón y prurito en cerca del 25% de los pacientes, especialmente cuando hay compromiso de la barrera cutánea. Ahora bien, por lo general es de corta duración (30 minutos) y se resuelve en pocos días.

Conclusiones Para escoger el tratamiento de un paciente con psoriasis se debe tener en cuenta la gravedad de la misma según la extensión y el grosor de las placas. También valoraremos la afectación de la cara o las manos, por ser localizaciones más incapacitantes, que afectan la calidad de vida. Ahora bien, existen muy pocos estudios controlados con placebo que permitan asegurar qué tratamientos tópicos son realmente efectivos y además ninguno de ellos es independiente por lo que en la mayoría de ocasiones las terapias escogidas se basan en la experiencia y se realizan de forma empírica. El tratamiento tópico está especialmente indicado en pacientes con psoriasis leve-moderada. Cuando las lesiones se localizan en el tronco o las extremidades recomendamos comenzar con un análogo de la vitamina D junto con el uso discrecional de cremas hidratante, ya que poseen un cierto efecto queratolítico y mejoran la elasticidad de la piel. Si el paciente no responde adecuadamente podemos pasar a un corticoide de potencia elevada durante un período corto, de 6-8 semanas, manteniéndolos posteriormente 2 días a la semana (terapia de fin de semana o bien lunes y jueves), aplicando el resto de días otro fármaco tópico (análogos de la vitamina D o A, alquitranes al 1-2%, antralina en SCT). En los casos resistentes podemos ensayar cremas de alquitrán a concentraciones más elevadas o bien antralina durante toda la noche, siguiendo una pauta de concentraciones crecientes, con información por escrito. Esta última pauta la pueden realizar igualmente los pacientes con psoriasis moderada, preferiblemente en un hospital de día, añadiendo o no fototerapia UVB, antes de introducir los fármacos sistémicos. En las lesiones del cuero cabelludo es muy importante escoger el vehículo apropiado (lociones, geles y champús). Los fármacos de primera línea son los análogos de la vitamina D y los corticoides de potencia elevada, aunque en esta localización la antralina SCT en una crema lavable y los alquitranes son especialmente efectivos. La afectación de palmas y plantas puede causar tal incapacidad que obligue a un tratamiento sistémico. Durante algún tiempo se puede ensayar un alquitrán a concentraciones elevadas en pomada o ungüento, junto con un queratolítico. En la cara y los pliegues se pueden emplear corticoides de potencia media, análogos de la vitamina D e ITC. Los corticoides se aplican durante períodos cortos de tiempo (máximo 2-4 semanas) o bien de forma intermitente como tratamiento de inducción o de rescate. Si se aplican de forma prolongada en la cara pueden causar atrofia, telangiectasias y erupciones acneiformes y en los pliegues estrías irreversibles. Como tratamiento de fondo a largo plazo es preferible el uso de un análogo de la vitamina D o bien un inmunosupresor tópico, pimecrolimus o tacrolimus, con el fin de mantener la seguridad del tratamiento. En caso de afectación grave de la cara o de los pliegues podemos utilizar con sumo cuidado concentraciones bajas de alquitranes, antralina o fototerapia y, en caso de afectación psicológica grave, incluso tratamientos sistémicos.

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FUENTE: http://www.dermatoweb.net/