AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS

DERMATOLOGY ONLINE JOURNAL -VOLUMEN 6-NUMBER 1

Steven Feldman,M.D.,Ph.D Dermatology Online Journal 6(1): 4 Traducido por el Dr. Carlos Feal Cortizas Associate Professor of Dermatology and Pathology, Director, Psoriasis Treatment Center Director, Westwood-Squibb Center for Dermatology Research Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, NC

Resumen La psoriasis es una enfermedad compleja que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes. Las actitudes terapéuticas deben dirigirse tanto a los aspectos psico-sociales como físicos de la enfermedad. Resulta útil clasificar a la psoriasis en formas localizadas y generalizada, para facilitar la elección terapéutica. En ambos casos, la finalidad del tratamiento, debe incluir tanto un rápido control de la enfermedad, como un tratamiento de mantenimiento. Para formas localizadas, los estudios recientes, sugieren el uso combinado de corticoides tópicos, con otros tratamientos distintos de los corticoides ( calcipotriol o tazaroteno tópicos). En las formas generalizadas de la enfermedad, la fototerapia UVB es un tratamiento efectivo que permite un rápido control y un mantenimiento a largo plazo. Las dosis bajas de acitretina (25 mg diarios ó 2 veces al día) potencian tanto la fototerapia UVB como la PUVA. En los pacientes que no responden a fototerapia, o no pueden realizar regularmente el tratamiento previo, el metotrexato es una alternativa eficaz. La ciclosporina se utiliza especialmente para tratamientos de corta duración o reagudizaciones, pero debe ser sustituido por otras alternativas para el mantenimiento a largo plazo. Otros fármacos que pueden emplearse en formas de psoriasis generalizada incluyen la hidroxiurea y el micofenolato mofetilo. Introducción La psoriasis es una enfermedad compleja, un fenómeno multigénico en el cual ciertas infecciones, fármacos, hábitos (alcohol,cigarrillos) pueden jugar un papel importante como desencadenantes. En las exacerbaciones, los pacientes presentan puntos en común, independientemente del papel que pueda jugar el estrés. [1] La sequedad cutánea parece influir como otras agresiones cutáneas, como inicio de fenómenos de "Koebnerización". Los factores psico-sociales como el estrés, alcohol u otros factores desencadenantes, deben tenerse en cuenta cuando se inicia el tratamiento de la psoriasis. Calidad de vida en psoriasis Existe un auge en la investigación de la calidad de vida en todos los campos de la medicina, la psoriasis influye en muchos aspectos de las relaciones salud y calidad de vida.[2, 3] En mi población de referencia, muchos de mis pacientes ocupan una hora al día en cuidados de su psoriasis y usan numerosos tratamientos (incluyendo medicinas alternativas). [4, 5] El tratamiento de la psoriasis es costoso, tanto económicamente como psicológicamente. [6] El veinticinco por ciento de nuestra población de pacientes con psoriasis manifestaron en algún momento de su enfermedad deseos de morir a causa de su enfermedad.[7] El ochenta por ciento de los pacientes con psoriasis refieren que el estrés empeora su psoriasis y muchos sienten que su psoriasis representa un factor estresante "per se". Los aspectos puntuales de la enfermedad que son particularmente preocupantes para los pacientes incluyen el picor, aspecto externo, las lesiones costrosas y la incapacidad de los pacientes para el control de su propia enfermedad. [3, 7] Un dermatólogo competente debe orientar adecuadamente todos los aspectos específicos de la enfermedad en cada paciente. La disminución en la calidad de vida en pacientes que padecen psoriasis es comparable a la que ocurre en otras enfermedades.[3] Dentro de los parámetros que relacionan salud con calidad de vida, la psoriasis tiene menos peso que la insuficiencia cardíaca congestiva, pero más que la hipertensión, diabetes, seguimiento de infarto de miocardio, y depresión. En cualquier caso dentro de las dimensiones psicológicas de la relación salud calidad de vida, la psoriasis fue considerada peor que cualquiera de las patologías citadas excepto la depresión. Estas observaciones no sólo tienen importancia por la psoriasis en si, sino también por las otras enfermedades dermatológicas. Éstos no sólo son problemas cosméticos; estas enfermedades causan reducciones cuantificables en la relación salud calidad de vida. La "National Psoriasis Foundation" (NPF) tiene como metas proporcionar apoyo psicosocial y educación a pacientes con psoriasis. Es importante que los dermatólogos animen a sus pacientes a agruparse en organizaciones que ayuden a sus fines. Objetivos terapéuticos Resulta útil plantear con los pacientes metas reales que deben ser logrados mediante los tratamientos. Generalmente, la meta de la total curación no es real; pocos pacientes consiguen aclaramientos prolongados. [8] Para minimizar reacciones farmacológicas adversas, es más seguro intentar reducir la psoriasis a niveles aceptables, que maximizar dosis farmacológicas en un intento de buscar curaciones completas. En la histopatología de las lesiones de psoriasis se observa inflamación, hiperproliferación de queratinocitos y dilatación vascular, ofreciendo múltiples objetivos sobre los que poder actuar. Frecuentemente, una combinación de modalidades pueden ser útiles para mejorar el efecto terapéutico y minimizar los efectos adversos resultantes del excesivo uso de un solo tratamiento. Tratamiento de la psoriasis localizada Tabla 1: Tratamiento para psoriasis localizada Brea Corticoides tópicos Calcipotriol tópico Tazaroteno tópico Antralina (Tratamiento de contacto breve) Corticoides oclusivos (Cordan tape) Triamcinolona intralesional Para la elección terapéutica, podemos definir psoriasis localizada cuando el paciente se muestra colaborador para aplicar tratamiento tópico a todas las lesiones (generalmente menos del 20% de la superficie corporal). El tratamiento de elección para psoriasis localizadas incluyen preparaciones de breas, corticoides tópicos, calcipotriol tópico (Dovonex® Daivonex®), tazaroteno tópico (Tazorac® Zorac®) y antralina (Tabla 1). Otros tratamientos usados incluyen corticoides tópicos oclusivos para lesiones de psoriasis crónicas y excoriadas, y triamcinolona intralesional para lesiones muy refractarias y localizadas. Brea Las breas tienen una eficacia limitada pudiendo usarse a la noche y alternando corticoides tópicos durante el día. Se publican continuos "avances" en el tratamiento con breas, pero pocos basados en la evidencia científica que demuestren que los nuevos preparados son mejores que los ya existentes. Por ejemplo, los pacientes pueden conocer algo sobre el preparado Exorex ®, una brea con extracto de cáscara de banana. Un estudio de mercado sugiere que puede ser tan efectivo como calcipotriol tópico, sin embargo el estudio realizado incluyó un número tan pequeño de pacientes que las conclusiones no pueden considerarse como válidas, pudiendo ser erróneas. Corticoides tópicos Los corticoides tópicos son un pilar en el tratamiento de la psoriasis localizada y se utilizan según su potencia en la localización más indicada. "Skin Cap®" según parece un milagroso producto OTC, que contenía solamente piritionato de Zinc, fue retirado del mercado cuando se demostró que contenía propionato de clobetasol. [10,11, 12]. La compañía que comercializaba "DermaZinc®", en un esfuerzo por popularizar el producto, obvió en su composición que contenía clobetasol. No disponemos de estudios comparativos de la eficacia de estos productos compuestos con los preparados comerciales que contienen clobetasol. De todos modos los estudios clínicos de soluciones de clobetasol tópico (Temovate scalp®) demuestran que el 80% de los pacientes presentan del 80-100% de mejoría en solamente 2 semanas. [13] Puede ser difícil demostrar aumentos de la eficacia con compuestos como Derma Zinc®. Tabla 2: Corticoides tópicos La Eficacia depende del compromiso Para la afectación de cuero cabelludo considerar vehìculos aceite/grasa En lesiones hiperqueratísica pueden mezclarse con ácido salicìlico Si existe dermatitis subyacente su uso causa fenímeno de Koebner o por superposición liquen simple crónico Otro avances en el área de los corticoides tópicos para el tratamiento de la psoriasis es el desarrollo de valerato de betametasona en un nuevo vehículo graso como sistema de aplicación (Luxiq®). [14] Este sistema se desarrolló y aprobó para el tratamiento del cuero cabelludo, la aceptación de los pacientes por este vehículo es alta y no existe razón para no poder usar este tipo de preparado en otros lugares diferentes del cuero cabelludo. Los preparados grasos se funden cuando estos se extienden a temperatura corporal, la extensión de los preparados esteroideos debe realizarse sobre el cuero cabelludo y no sobre el pelo. En corticoides de media potencia para la misma cantidad su precio es el mismo independiente de la marca, pero los envases son de 100gr. Además, éste parece que cubre aproximadamente la misma superficie corporal que otros corticoides tópicos cuando se comparan gramo por gramo. [15] Es muy fácil de aplicar. Calcipotriol tópico (Dovonex®, Daivonex®) El calcipotriol tópico estuvo disponible en Estados Unidos en 1994. En el estudio original diseñado para demostrar su eficacia, el medicamento se uso en monoterapia aplicado dos veces al día, demostró similar eficacia a la pomada de fluocinolona. De todos modos , los efectos de la droga se produjeron más lentamente que los vistos con la clase I o II de corticoides tópicos y necesitaron 8 a 12 semanas para alcanzar el efecto máximo. Además, efectos secundarios como la irritación ocurrieron en el 10-15% de los pacientes. En la práctica clínica, muchos pacientes no son capaces de mantener un tratamiento durante 8 a 12 semanas hasta ver el máximo de resultados, y los pacientes suspenden inmediatamente su aplicación si observan efectos secundarios de irritación. La utilización de calcipotriol tópico combinado con corticoides tópicos,facilita una rápida mejoría de la psoriasis y evita los efectos secundarios de irritación. [16,17,18] La mejor combinación ha sido con halobetasol (Ultravate®). La utilización conjunta de halobetasol en crema o ungüento o halcionido (Halog®) con solución capilar de calcipotriol no ha demostrado la inactivación del calcipotriol, aunque si puede que ocurra con algún otro corticoide. Además, el calcipotriol no se debe usar combinado con ácido salícilico u otros productos ácidos, ya que es rápidamente inactivado en un medio ácido. [19] Una forma segura y efectiva de tratar psoriasis localizada es aplicar de forma combinada calcipotriol tópico y halobetasol tópico dos veces al día. En 2 semanas puede esperarse una rápida mejoría, más rápido que cuando usamos solas estas drogas. Cuando se ha conseguido una importante mejoría, es aconsejable abandonar los corticoides lo más rápidamente posible. Una forma de hacerlo puede ser utilizar durante el fin de semana los corticoides tópicos mientras se continua aplicando dos veces al día calcipotriol tópico y posteriormente abandonar definitivamente los corticoides tópicos. Tabla 3: Calcipotriol tópico Utilizar preferentemente asociado a un corticoide tópico potente Representa uno de los tratamientos más seguros de la psoriasis (considerarlo para uso pediátrico o en pacientes con infección HIV) No se necesita monitorización con dosis inferiores a 120 gr./semana (En niños dosis menores, basados en tablas de superficie corporal) No combinar con ácido salìcilico u otros compuestos ácidos Combinado con UVB o PUVA es efectivo Con la aplicación tópica de calcipotriol se han publicado casos de hipercalcemia, siendo raros con dosis de mantenimiento inferiores a 120 gr./semanales en adultos. No se necesita monitorización de los niveles de calcio a menos que existan estados predisponentes a hipercalcemia. El calcipotriol tópico no debe asociarse con ácido salicílico o con otros compuestos ácidos, ya que el calcipotriol se inactiva rápidamente en un medio ácido. [19] La solución tópica de calcipotriol puede usarse combinado con halciónido en solución (Halog®) y quizás con otras soluciones de corticoides tópicos, pero no debe mezclarse con ácido salicílico 6%( como se ha hecho combinado con ácido salicílico al 6%[Keralyte gel ®], fluocinonide gel [Lidex®], y breas [Estar ®], para el tratamiento de lesiones hiperqueratósicas de psoriasis). Otro apartado del tratamiento con calcipotriol tópico es su utilización combinado con tratamiento con radiación ultravioleta (UVL). La combinación de calcipotriol tanto con UVB como con PUVA es sinérgica.[20] Existen datos sobre que el calcipotriol tópico se inactiva con UVA , por ello es mejor no aplicarlo inmediatamente antes de la sesión de tratamiento PUVA. [21] Por otra parte el calcipotriol tópico puede absorber UVB, así que éste es mejor no aplicarlo inmediatamente antes de exposición solar o antes de entrar en la cabina de UVB. El calcipotriol tópico es muy seguro. Aunque se han publicado casos de hipercalcemia es extremadamente rara si se mantiennen dosis inferiores a 120 gr./semana. El prospecto para el calcipotriol tópico no recomienda su utilización en la cara o áreas de pliegues debido a la irritación. De todos modos, si se utiliza combinando corticoides tópicos al principio , la irritación es mínima. El calcipotriol tópico puede ser un tratamiento seguro para el control a largo plazo de áreas como la cara o los genitales, debido a que no existe riesgo de atrofia. Tazaroteno tópico Tabla 4: Tazaroteno tópico (0.1% y 0.05%) La formulación en gel para una aplicación diaria resulta agradable cosmèticamente Cuando se utiliza en monoterapia presenta una eficacia limitada y alta capacidad de irritación Cuando se utiliza en combinación con corticoides tópicos presenta mayor efectividad y menos capacidad de irritación Puede utilizarse combinado con fototerarapia[26] Los retinoides son potencialmente teratogènicos Otra droga utilizada similar al calcipotriol tópico es el tazaroteno gel (Tazorac® Zorac® 0.05 y 0.1%. [22, 23, 24] Una ventaja de estos productos es que se aplican una vez al día y es un gel que es cosméticamente más agradable que los vehículos grasos tradicionalmente utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Pude usarse en la cara o en el cuero cabelludo El gel al 0.1% está aprobado por la FDA como un tratamiento para el acné. Tazorac ® Zorac® actúa más lento que los corticoides de alta potencia, con el 70% de respuestas a los 3 meses.[24] Los efectos secundarios típicos de los retinoides, como son la sensación de quemazón y picor, ocurren en el 20-40% de los pacientes incluidos en estudios y aproximadamente el 10% deben suspenderlo. Los pacientes deben ser informados del potencial de irritación y probablemente el tazaroteno deba usarse en combinación con corticoides de clase I o II, para producir mejoría y minimiazar los efectos secundarios. Tacrolimus (Prograf®) El tacrolimus es un modulador especifico de la función de las células T aprobado para el tratamiento del rechazo de aloinjerto renal. El tacrolimus tópico, formulado al 0.03-0.3%, ha causado reciente entusiasmo. Es efectivo para la dermatitis atópica pero menos para la psoriasis. Pudiendo ser debido a la baja absorción en las placas de psoriasis. Mientras este mecanismo no se esclarezca, su penetración y eficacia en placas de psoriasis puede mejorarse mediante la utilización simultánea con ácido salicílico u otros agentes queratolíticos. Tratamiento de la psoriasis generalizada Los pacientes con psoriasis generalizada padecen una enfermedad grave. El objetivo del tratamiento es obtener tan rápido como sea posible el control de la enfermedad y un mantenimiento a largo plazo. Los tratamiento se deben iniciar primero con los agentes que produzcan menos efectos secundarios y posteriormente indicar tratamientos más agresivos en formas recalcitrantes.(Tabla 5). Tabla 5: Tratamiento de la psoriasis generalizada Fototerapia UVB Segura y efectiva tanto para la mejorìa inicial como para el control a largo plazo. La eficacia puede verse aumentada por regìmenes diarios de tratamiento, o combinación con dosis bajas de acitretina . La banda estrecha de UVB puede ser más efectiva que la banda ancha. Psoralenos + UVA (PUVA) Más efectiva que la banda ancha UVB pero presenta un alto riesgo de carcinogènesis cutánea. La PUVA debe usarse probablemente en combinación con retinoides orales para ayudar a minimizar la exposición UVA Acitretina (Soriatane) Tratamiento muy efectivo para la psoriasis pustulosa. Menos efectivo como monoterapia para psoriasis en placas. Muy beneficioso como adyuvante de fototerapia. Relativamente seguro como un tratamiento a largo plazo. Metotrexato Tratamiento muy efectivo. Los pacientes valoran la sencillez de esta forma de tratamiento. En los tratamientos largos existe el riesgo de toxicidad hematolígica y hepatopatìa aguda y crónica. La monitorización es esencial. Ciclosporina (Neoral) Tratamiento muy efectivo ayuda a un rápido control de enfermedad grave. Menos efectivo como tratamiento a largo plazo (superior a un aÒo) debido a la toxicidad renal. Otros inhibidores inmunolígicos Micofenolato mofetilo útil en combinación con otras drogas. Debe ser monitorizado por la potencial toxicidad hematolígica. Hidroxiurea útil en pacientes con cirrosis que necesitan tratamineto sistèmico. Se necesita control hematolígico Leflunomide vida media muy larga; necesita un protocolo especial para la objetivar la velocidad de aclarado. Fototerapia UVB Los tratamientos con UVB se realizan de 3 a 5 veces a la semana o más . Son muy seguros. Tienen algunos riesgos de fototoxicidad, pero las quemaduras por UVB no suelen ser graves. Los efectos secundarios a largo plazo incluyen fotoenvejecimiento, es por ello que si no existen lesiones de psoriasis en región facial ésta no debe ser tratada. El cáncer cutáneo es otro riesgo potencial, pero éste debe ser bajo ya que los estudios realizado en pacientes que realizaron terapia de Goeckeman (UVB + Breas) durante años, no presentan un aumento de dicho riesgo. [27, 28] En pacientes que ya han presentado un cáncer cutáneo, los tratamientos alternativos deben ser tenidos en cuenta pero aún así el riesgo es probablemente bajo. Si el paciente ha tenido un melanoma, el tratamiento con acitretina debe ser considerado como una alternativa. Combinando UVB con tratamientos tópicos o orales hacen más efectivo el tratamiento. Generalmente las lesiones de los pacientes presentan diversa variabilidad. Típicamente los miembros inferiores presentan placas gruesas y estas lesiones presentan un aclarado más lento. Puede aplicarse radiación suplementaria en estas áreas pero puede ayudar el tratamiento complementario con calcipotriol o tarazoteno. La utilización de corticoides durante los tratamientos con fototerapia debe evitarse para prevenir cortos periodos de remisión [29] aunque esta opinión ha sido rechazada en algún estudio. [ ] Para formas graves de enfermedad y en pacientes individualizados, que improbablemente se aclararían con UVB solamente se pueden utilizar modalidades diarias de tratamiento como son la cura de Goeckerman (UVB mas breas bajo oclusión) o Ingram ( UVB más antralina). [30] Estas estrategias diarias de tratamiento son muy efectivas y seguras. Desafortunadamente, estos tratamientos necesitan una importante disposición de tiempo y sólo se adaptan a personas jubiladas, personas que pueden disponer de su tiempo de trabajo, cambiar de trabajo o desempleados. Los tratamiento vía oral como acitretina o metotrexato pueden mejorar los efectos de UVB. La fototerapia UVB es una forma muy grata de obtener un control a largo plazo de la psoriasis. Si el control inicial de psoriasis se obtiene con una de las variantes de UVB fototerapia , el control a largo plazo de la enfermedad se alcanza con ambos porque el paciente tendrá un largo periodo de remisión de su enfermedad o dando al paciente mantenimiento con aparatos de fototerapia UVB, [31] quizás en parte por la sensación de control que da sobre su enfermedad. Se formularon varios argumentos en contra de la fototerapia UVB domiciliaria: Es demasiado complaciente dar a un paciente una prescripción ilimitada para un tratamiento que tiene potenciales efectos secundarios y que debe ser monitorizado. Solamente se prescriben aparatos de fototerapia UVB (tal como hace la corporación biológica nacional) que tienen incorporado prescripción de tiempo. Estos aparatos disponen de un número predeterminado de tratamientos y dejan de funcionar hasta que el paciente recibe un código de su dermatólogo, en esencia un recambio en su prescripción de radiación. Los pacientes pueden estar disconformes con el adecuado uso de UVB. Se aconsejaran UVB domiciliarias a los pacientes que han realizado ciclos de UVB en consulta. Debe concienciarse de que la UVB es en su propio beneficio y deben concienciarse y estar de acuerdo en realizar protección del área genital y controlar la dosis UVB. Los folletos de la NPF para UVB domiciliaria son una excelente guía para educar a los pacientes sobre su tratamiento. La dosis de fototerapia domiciliaria UVB no se puede controlar adecuadamente. Muchos dermatólogos recomiendan exposiciones solares como tratamiento para la psoriasis. Se controla mejor la dosis de UVB domiciliaria que la recibida con exposiciones solares. Otra forma de realizar fototerapia es la utilización de cabinas de bronceado comerciales. Las cabinas de bronceado comerciales están disponibles incluso en pequeñas ciudades en U.S, y son probablemente un medio muy utilizado para el tratamiento de pacientes que viven en áreas inaccesibles a consultas que dispongan de tratamiento con fototerapia UVB. En un estudio se demostró que la utilización de una cabina de bronceado determinada producía mejoría en más del 90% de los pacientes que la utilizaban.[32]Las cabinas de broncedado no sustituyen las consultas de fototerapia. Se desconoce si es la radiación UVA bronceante efectiva o es un contaminante de la UVB; en cualquier caso existe una gran variabilidad entre las cabinas disponibles en la comunidad. Por otra parte, las cabinas de bronceado no deberían estar médicamente controladas, como ocurría en el caso de los estudios publicados. No obstante, para alguien que no puede recibir fototerapia UVB en el consultorio dermatológico, las cabinas de bronceado deben ser una herramienta que puede ayudar. Los psoralenos no deben usarse cuando se utilizan cabinas de bronceado, ya que las quemaduras pueden ser graves. Psoralenos combinados con fototerapia UVA (PUVA) Tabla 6: Psoralenos más fototerapia UVA (PUVA) Tratamiento 2-3 veces a la semana Riesgo elevado de carcinogènesis cutánea, no debe administrarse cuando se utilizan cabinas de bronceado La combinación con dosis bajas de acitretina mejora la eficacia y puede reducir los efectos a largo plazo La PUVA es un tratamiento muy efectivo para la psoriasis pero los efectos secundarios son mayores que con UVB. Existe un mayor riesgo de reacciones fototóxicas tipo quemaduras solares, son más graves que las quemaduras que ocurren con UVB. Existe un aumento en el riesgo para el posterior desarrollo de carcinomas epidermoide. [33] Además, entre los pacientes que han sido tratados con PUVA durante años es excepcional la aparición de lesiones pigmentadas, léntigos post-PUVA. En un estudio de seguimiento a largo plazo se sugiere la existencia de un aumento de riesgo de desarrollar melanoma. [34] Una ventaja de la PUVA es que puede usarse como tratamiento de mantenimiento ( una vez a la semana o una vez al mes según la necesidad) después de la fase de aclarado inicial ( 2 a 3 semanas). La acitretina mejora la eficacia de la PUVA. Ayuda a reducir el número de tratamientos necesarios ( y con optimismo, por lo tanto), el riesgo de carcinogénesis a largo plazo. Si alguno de los tratamientos para la psoriasis reduce el riesgo de cáncer cutáneo , éste son probablemente los retinoides orales. [35] Tabla 7: Acitretina (Soriatane, Neotigason) Tabla 7: Acitretina (Soriatane, Neotigason) Retinoide oral asociado a un alto riesgo de teratogènesis y los otros efectos secundarios de los retinoides Es más efectivo para la psoriasis pustulosa (incluido psoriasis palmo-plantar) Monoterapia dosis de 25-50 mg/dìa Muy efectivo en combinación con UVB y PUVA, usando dosis bajas (25mg/dìa o cada dos dìas) para minimizar los efectos secundarios de los retinoides Se necesitan controles de la función hepática asì como niveles de triglicèridos, al inicio del tratamiento y a intervalos de 2-4 semanas Acitretina (Soriatane®, Neotigason®) La acitretina es moderadamente eficaz para la psoriasis en placas. [36] Es más efectivo como monoterapia para la psoriasis pustulosa y la eritrodermia psoriásica. La acitretina puede ser un tratamiento seguro para la psoriasis, excepto por los efectos secundarios teratogénicos que permanecen al menos 2 ó 3 años después de finalizado el tratamiento. [37] La acitretina puede ser transformado "in vivo" en presencia de etanol a etretinato (Tigason®) el cual tiene incluso una vida media más larga. [38] En cualquier caso, si una mujer en edad fértil necesita tratamiento con retinoides orales debe tenerse en cuenta la posibilidad de la usar isotretinoina ( Accutane®, Roacutan®) en lugar de acitrenina. [39] Ambas drogas son potentes teratógenos, el embarazo puede ser seguro si se produce un mes después de dejar el tratamiento con isotretinoina. Otros efectos secundarios de la acitretina incluyen hipertrigliceridemia y hepatotoxicidad. La monitorización debe incluir niveles de triglicéridos y función hepática al inicio del tratamiento y a intervalos de 2-4 semanas hasta determinar los niveles alcanzados. Si se produce hipertrigliceridemia, pueden usarse fármacos hipolipemiantes. La pancreatitis puede producirse con niveles extremadamente altos de triglicéridos. La acitretina puede producir alopecia y otros efectos secundarios de los retinoides. Los tratamientos utilizando dosis bajas (25mg día o cada 2 días) se tolera bien y se usa para mejorar la eficacia de la fototerapia [40-41] Estas dosis de acitretina son útiles en el tratamiento de psoriasis palmo-plantar. Metotrexato El Metotrexato es una droga muy eficaz en el trataminto de la psoriasis . Desafortunadamente, presenta efectos secundarios agudos y crónicos graves, incluyendo toxicidad hematológica y toxicidad hepática tanto aguda como crónica. Este tratamiento debe restringirse a pacientes con formas de psoriasis refractaria a otros tratamientos e incapacitante. [42] La meta del tratamiento con metotrexato es el control de las lesiones cutáneas y no lo es tanto la desaparición total de la misma. Una dosis controlada y objetivar parámetros bioquímicos son importantes. Deben realizarse análisis al inicio del tratamiento; incluyendo un completo recuento hemático y valoración de la función hepática. Lo más común es iniciar el tratamiento con una dosis de prueba de 2.5 a 5.0 mg seguido de un análisis de 5 a 7 días. Se continúa con monitorización semanal durante el incremento de dosis hasta un máximo de 15-25mg semana. Debido a que el metotrexato se elimina mediante excreción renal , debe tenerse precaución en pacientes con sospecha de afectación renal especialmente en ancianos. Antes de utilizar el metotrexato los dermatólogos deben estar familiarizados con las recomendaciones de la conferencia de consenso de 1998, en las cuales se detallan las recomendaciones de inicio de tratamiento y monitorización analítica e histológica de la función hepática. [42] Tabla 8: Metotrexato Medicamento efectivo, potenciales efectos secundarios graves El uso de la guìa NPF para el tratamiento con metotrexato ayuda a educar a los pacientes sobre el riesgo potencial y puede ayudar a los mèdicos a fundamentar que se ha informado de los riesgos del tratamiento Iniciar el tratamiento con una dosis de prueba de 5 mg, aumentar 5 mg semanales hasta obtener respuesta clìnica o alcanzar la dosis máxima de 20-25 mg/semana (en pacientes ancianos o con presunta alteración de la función renal, reducir la dosis inicial y aumentar la dosis en intervalos de 2.5 mg) Realizar un análisis que incluya un recuento hemático y función hepática una semana despuès de inicio de tratamiento y posterior a los aumentos de dosis. El Trimetroprim-sulfametoxazol afecta tambièn el metabolismo de ácido fílico y no debe tomarse durante el tratamiento con metotrexato. Los antiinflamatorios no esteroides pueden disminuir la función renal; cuando estos fármacos son administrados durante la ingestión de metotrexato debe aumentarse los controles analìticos. Tener disponibilidad, si se necesita por toxicidad aguda, para utilizar ácido folìnico (no ácido fílico) Puede administrarse una dosis fraccionada un dìa a la semana para disminuir las náuseas. El ácido fílico (1-5 mg /dìa) tambièn puede resultar útil. El precio del tratamiento oral puede reducirse utilizando una solución intravenosa en lugar de la formulación en comprimidos. Además, se da una descripción de leucovorin (ácido folínico) que contrarresta la sobredósis por metotrexate, así como una lista detallada de las drogas que presentan interacciones con el metotrexato aumentando su toxicidad y el mecanismo de dicha interacción. Aunque se olvida frecuentemente, el médico debe reflejar y basar los motivos (historia, examen físico) para la elección del metotrexato y la proporción riesgo/beneficio con el consentimiento del paciente. [44] Los estudios de laboratorio deben repetirse una semana después de cada aumento de dosis de la medicación. Después de alcanzar una dosis estable, la frecuencia de los test de laboratorios pueden disminuirse. En algunos trabajos se recomienda continuar repitiendo análisis de sangre cada 4-6 semanas, sin embargo tal frecuencia de repetición de pruebas no es necesario en pacientes con una dosis estable de metotrexato. Algunos factores pueden aumentar los niveles sanguíneos de metotrexato incluyendo la administración simultánea de otros inhibidores del metabolismo del ácido fólico ( como es el antibiótico de frecuente uso trimetroprim-sulfametoxazol [Septrim®, Abactrim®])y la reducción del aclarado renal (lo cual puede ocurrir con los antiinflamatorios no esteroideos). [43] Es importante que los pacientes estén informados de dichas interacciones , de todas formas no está claro que la frecuencia de las pruebas de laboratorio por si solas puedan prevenir estos sucesos. El ácido folínico (Leucovorin®) puede administrarse si se produce toxicidad hematológica aguda, debiendo administrarse tan pronto como sea posible. El ácido fólico no sustituye al ácido folínico en esta indicación. En una revisión de los trabajos publicados, la mayoría de los médicos, no documentan en la historia clínica o en la exploración física los hallazgos por los cuales se establece la indicación de dar metotrexato, no se informa adecuadamente de los riesgos de su tratamiento. [44] En este aspecto es de gran ayuda la guía NPF para el metotrexato. Esta guía está escrita para ser entendida por las personas afectadas y revisada por dermatólogos, la guía proporciona a los pacientes la información necesaria de los riesgos de tratamiento. Resulta beneficioso, en general, para la medicina tanto el proporcionar esta información como el registrar que esta información fue proporcionada. Las biopsias hepáticas se realizan para verificar la posible hepatotoxicidad crónica , que puede no detectarse en la analítica sanguínea rutinaria. La biopsia hepática previa al inicio del tratamiento probablemente no es necesaria en pacientes sin historia sugerente o preexistente de hepatopatía. [42] Si se decide realizar una biopsia hepática al inicio del tratamiento, es mejor esperar hasta observar que el paciente tolera la droga (algunos no la toleran debido a náuseas severas), que la droga es eficaz para controlar la psoriasis del paciente (en algunos casos no lo es), y que la droga será necesaria por un período largo de tiempo. Puede repetirse la biopsia después de una dosis acumulada de 1.5gr. No está claro si es necesario realizar la biopsia a todos los pacientes. [45]. Si existen dudas, es razonable contar con la opinión de un gastroenterólogo especializado en hepatología y biopsias hepáticas. En algunos medios el riesgo de una biopsia hepática es mayor que el de la hepatotoxicidad crónica por metotrexato. La intolerancia al metotrexato debido a las nauseas puede ser importante y en algunas ocasiones debe interrumpirse y pasar a la administracción de metotrexato intramuscular o administración de ácido fólico 1-5 mg/día. [46] El precio del tratamiento con metotrexato puede disminuirse interrumpiendo el tratamiento con comprimidos y pasando a la administración oral, de la solución preparada para vía intravenosa, en pacientes apropiados para ello. El precio es de aproximadamente 100$/100mg. de metotrexato en comprimidos contra 15$/100 mg para la solución ( 50 mg. en viales de 2cc). Es esencial una dosis precisa. Los pacientes deben comprar jeringas de insulina cuando compren el metotrexato y solicitar a la farmacia instrucciones sobre su utilización . La solución de metotrexato puede ponerse en un vaso de agua o añadirle algún sabor y tomarse. Ciclosporina Los tratamientos a corto plazo con ciclosporina puede ser efectivos para algunos pacientes que tienen exacerbaciones agudas de su psoriasis, que por otra parte son estables. [47, 48, 49] El tratamiento a corto plazo con ciclosporina permite un control muy rápido de la psoriasis y es más seguro (aunque más caro) que, por ejemplo, dos semanas de corticoides orales. La administración de ciclosporina por espacios cortos de tiempo, como son 5 días, se ha publicado como efectivo para psoriasis en gotas. La ciclosporina es mejor utilizarla en situaciones agudas, interrumpiéndola posteriormente y utilizando tratamientos más seguros a largo plazo. Una forma de realizarlo es utilizar la ciclosporina para conseguir un rápido control seguido por una transición a acitretina o UVB fototerapia para mantener el control de la enfermedad. Tabla 9: Ciclosporina Muy utilizada por su rapidez, control de la psoriasis a corto plazo seguida por un cambio a otro tratamiento Antes del inicio del tratamiento deben realizarse 2 determinaciones de la tensión arterial y de los niveles de creatinina La elevación de la tensión arterial durante el tratamiento con ciclosporina debe tratarse con antihipertensivos Si la tensión arterial aumenta el 30% debe reducirse la dosis de ciclosporina Presenta, potencialmente, numerosas interacciones entre diversos fármacos Sin embargo la ciclosporina es una droga segura efectiva y de acción rápida en el tratamiento de la psoriasis a corto plazo, se asocia con efectos secundarios a largo plazo incluyendo hipertensión y alteración de la función renal.[50,51] Los dermatólogos que indiquen la ciclosporina deben estar familiarizados con las recomendaciones de la conferencia de consenso de 1998, controlando el tratamiento con ciclosporina y determinando la posibles interacciones con otras drogas. [52] Entre otras interacciones aumenta la toxicidad renal que pueden producir los antiinfamatorios no esteroidos; los niveles de ciclosporina pueden verse incrementados por otras drogas como el ketoconazol, cimetidina y antibióticos macrólidos; la asociación con inhibidores de HMG CoA reductasa puede producir rabdomiólisis. De todos los tratamientos disponibles vía oral para formas de psoriasis grave, la ciclosporina puede ser segura en mujeres que quieran quedarse embarazadas. Sorprendentemente, la FDA clasifica a la ciclosporina como una droga de categoría B en el embarazo. Otros tratamientos Pueden utilizarse otros moduladores del sistema inmune como la hidroxiurea. La ventaja de la hidroxiurea es que puede utilizarse como alternativa al metotrexato en caso de cirrosis. Debe controlarse la posible toxicidad hematológica sobre la médula ósea. Micofenolato mofetilo (CellCept®)puede representar una ayuda como tratamiento inmuno-modulador adyuvante en el tratamiento de la psoriasis. La dosis inicial es 1 gr. vía oral 2 veces a l día. Pueden necesitarse dosis superiores de 3-4 gr. al día. Debe realizarse un estrecho seguimiento del número de neutrófilos, en el 2% de los pacientes pueden ocurrir neutropenias graves. Sumario La psoriasis es una enfermedad que presenta múltiples aspectos y su tratamiento generalmente requiere de la pericia del dermatólogo. La "National Psoriasis Foundation" es un gran recurso para la educación de los pacientes y ayudan en los cuidados de la psoriasis. Las combinaciones de corticoides tópicos y calcipotriol o tazaroteno son las más efectivas opciones para un control rápido y a largo plazo de la psoriasis localizada. Para formas de psoriasis generalizada, el tratamiento con UVB es el medio más seguro para alcanzar un control a largo plazo de la psoriasis. La acitretina es una buena ayuda para mejorar la eficacia de la fototerapia. En pacientes con formas refractarias de la enfermedad, el metotrexato puede ser más efectivo, mientras que la ciclosporina puede ser de más ayuda para pacientes que necesita un control rápido y una mejoría en poco tiempo. Fuente :http://dermatology.cdlib.org/DOJvol6num1/transactions/psoriasis/feldman-esp.html Bibliografía 1. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5,600 patients. Dermatologica 1974;148(1):1-18. PubMed 2. S. R. Rapp, M. L. Exum, D. M. Reboussin, S. R. Feldman, A. Fleischer, and A. Clark. The physical, psychological and social impact of psoriasis. Health Psychol 1997;2:525-537. 3. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41(3 Pt 1):401-7. PubMed 4. Fleischer AB Jr, Feldman SR, Rapp SR, Reboussin DM, Exum ML, Clark AR, Rajashekhar V. 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